陳鏡合

　　構建和諧醫患關係是構建和諧社會的重要組成部分，正確解决當前醫患關係緊張的現狀，是構建和諧醫患關係、穩定社會發展的關鍵。

　　我多次在媒體上講過：“最好的醫生也只是半個，有半個是病人自己”。要治好病，尤其是一些急、危、重和難治或目前尚無法治癒的病，醫患積極配合，就有可能突破。好的醫生除了技術精湛外，還要有好的醫德，要充分調動患者及其家屬主觀能動性,積極配合治病。醫務人員和患者之間有一個共同目標，就是要戰勝疾病，减少痛苦，保障健康和生命安全。然而，近幾年來，醫患關係急劇惡化，使醫療質量多少受到一定影響，使一些本來可望能搶救成功的急危重症有時變爲不可能；本可以争分奪秒進行手術的病，却在摩擦過程中發生不幸；本可以用很少的錢就能治好的病，却花費巨大……。所謂“看病貴、看病難”問題接踵而來，最終受害的是老百姓。

　　近年來，醫療糾紛頻發，醫患關係緊張，矛盾激化的例子比比皆是，令人矚目驚心：

　　鏡頭一：戴春福，福建人，享受國務院特殊津貼的醫學專家，2005年8月12日在診室被病人殺害，作案動機竟然是久治不愈而生報復。

　　鏡頭二：今年5月底6月初，廣州華僑醫院發生了一起因一名肺炎患兒死亡，家屬不願花錢進行屍體解剖並循法律途徑解决問題，而是召集近百人圍攻醫院4天，圍困多名醫務人員，軟禁院長26小時，兒科病區因此關閉的嚴重事件。

　　還有湖南的“王萬林事件”、北京的“王任直事件”、多起在醫院“停屍討説法”事件，以及近3年來發生的500多起毆打醫護人員的事件，嚴重影響了正常的醫療秩序。“患者一激動，醫生就捱打”的事經常發生。據不完全統計，全國有73.33％的醫院出現過患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱駡醫務人員的情况；59.63％的醫院發生過因患者對治療結果不滿意，糾集多人在醫院内圍攻、威脅院長人身安全的情况；35.56％的醫院發生過因患者對治療結果不滿意，糾集多人到醫務人員或院長家中威脅醫務人員或院長的情况；76.67％的醫院發生過患者及其家屬在診療結束後拒絶出院，且不交納住院費用的情况；61.48％的醫院發生過患者去世後，其家屬在院内擺設花圈、燒紙、設置靈堂等情况。更爲嚴重的是在福建、湖南、江西等地發生了患者殺醫生的惡性事件……

　　中國醫師協會2004年就執業環境對醫生進行的一項調查，結果爲：良好的爲7.1%；一般的爲43.5%；較差的爲37.3%；極差的爲12.1%。醫生群體中普通認爲執業環境很不理想，醫生子女報考醫學院校的結果耐人尋味：2002年調查時，願意子承父業的有10.89%，不願意的高達53.96%；2004年願意的爲10.4%，不願意的則上昇到63%。由此可見，在某種程度上，比之所承擔的社會責任，醫生得到的經濟收益和社會地位是極不相稱的。

　　在頻發的醫療糾紛中，因技術原因引起的不足20%，而超過80%是由服務態度、語言溝通和醫患道德操守等方面造成的。國務院制訂的《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起施行至今，醫患糾紛却並没有因此而减少，這又是爲什麽？！

　　就目前來説，造成醫患關係緊張的原因有以下幾方面：

　　（一）全民醫療保險體制不健全，是醫患矛盾尖鋭的根本原因。

　　縱觀大多醫療糾紛，都是由於醫療費用與患者的預期療效不相符而引起的。上世紀80年代前，由於大多數人有工作，有公費醫療，醫院也不講求經濟效益，當時國家還没有昂貴的進口藥品和設備，病人無需支付高額的醫療費，醫患關係還是融洽的。然而，改革開放市場化後，醫療費用激增，自付比例增高，醫療費用與期望療效不相符，從而使醫患矛盾激化。經濟體制改革成功，人民生活水平提高，而我國現行的醫療保障體系及其相關的法律、法規却滯後了。不少國家有健全的全民醫療保險體制，比中國更窮的印度、孟加拉，還有高度計劃體制的朝鮮、古巴，以及正在經歷劇烈社會轉型的俄羅斯，他們都實施了全民醫保。全民參加醫療保險，絶大部分的醫療費用都由保險公司來承擔，患者不必支付高額的醫療費，保險公司所承擔的份額最大，他們會比患者還急，這樣，就會形成保險公司對醫療費用的制約，緊張的醫患關係自然得到緩和。

　　（二）相關法律、法規不完善，舉证責任倒置，造成醫患之間誠信危機。

　　２００２年４月１日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》中規定：在醫療糾紛民事訴訟中將適用“舉证責任倒置”原則。也就是説，在醫療糾紛中，不再由患者來舉证證明醫院的過錯，而是由醫院收集證據來證明自身的清白。假如醫院不能舉出足够的證據，證明自身的醫療行爲與患者所受的傷害没有必然的因果關係，醫院將敗訴。此規定認同醫生是强者，病人是弱者的説法，將醫療糾紛中原來患方的舉证義務轉至醫方身上，即所謂醫療糾紛“舉证責任倒置”，打破了原來醫患關係的平衡。由此導致醫院普遍實施“御防性醫療”，即醫療行爲趨於保守，醫生整天擔心一不小心就成爲被告，於是，事事找病人或家屬簽名，稍有風險的治療都不願意去做，新的治療手段更不願意去嘗試。在緊急救治的特殊情况下，證據往往難以保留，醫務人員會面臨先救命還是先保留證據的抉擇。

　　隨着醫患雙方維權意識的不斷增强，此類事件將越來越多。患方强調保護自己的隱私權、知情權、同意權，醫方稍有不慎，患方就會以不知情來控告；而醫方因醫療侵權訴訟“舉证責任倒置”的實施，醫療風險責任增大，將承擔更多的舉证責任，或舉证不能所帶來的巨額賠償責任，因此，醫方也需要全面瞭解病史，正確把握病症，爲避風險，分清責任是非，醫患雙方均要簽訂手術公證，以期取得法律上的證據效力。實際上，“手術公證”就是醫患雙方互不信任之舉。防禦性醫療行爲不僅造成衛生資源的浪費，加重患方的負擔，造成醫務人員工作心理障礙，阻礙醫學科學的發展，更使本來就緊張的醫患關係雪上加霜。醫患間失去了誠信的道德基礎，信用危機充斥醫療服務領域，其結果必然是害人害己。醫生和患者是同一戰壕裏的戰友，惟有互相配合、多多溝通，才能最大限度地戰勝病魔，彼此不和諧只會是有害無益。

　　（三）國家衛生經費投入比重逐年下降，無形中提高了治病成本，直接影響了醫患關係。

　　上世紀七、八十年代，政府投入占醫院收入的比重平均爲30%以上，2000年這一比重下降到7.7%。2003年抗擊非典，政府投入大幅度增加,也僅占8.4%。2003年全國衛生總費用爲6598億元，占GDP的5.6%，雖達到發展中國家的較高水平，但其中政府投入却僅占17%，企業、社會單位負擔占27%，其餘56%由居民個人支付。上世紀九十年代，中央財政預算中衛生支出占全國衛生總費用的比重不到20%，且逐年下降，從1995年的17%，一直下滑到2000年的14.9%；而同期個人衛生支出占衛生總費用的比重則由50.3%提高到60.6%，5年内上漲了10個百分點。我國有13億人口，占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%。衛生資源總體不足，衛生發展落後於經濟發展。2000年6月19日，世界衛生組織在對全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估後，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之後，排名188位，倒數第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最後，被列爲衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。社會的發展不僅僅只關注經濟的發展，還包括文化、教育、醫療、環保、社會救濟等等，改革開放20年來，政府十分注重經濟的快速發展，相對减弱了以醫療爲代表的社會發展建設。

　　（四）媒體報導的有失公允和廣告的過分夸大，引起公衆對正規公立醫院信譽的質疑。

　　隨着傳媒業市場化競争的日益加劇，各媒體爲了維持和增加本媒體的聽衆、觀衆和讀者，競相推出大衆感興趣的熱點新聞，以達到擴大市場佔有率的目的。醫療問題涉及面廣，受衆面寬，炒作醫療問題成爲媒體報導的首選對象。 醫生和患者原本是站在同一陣綫，一起對付共同的敵人——疾病。在媒體過度的炒作中，醫生和患者被人爲地劃成對立面。部分媒體片面地把醫患矛盾理解爲商業流通中的消費行爲，尤其大肆宣傳醫生是“强者”，患者是“弱者”，這是十分錯誤的。實際上醫生和病人都是弱者，而疾病，尤其是痼疾、急危重症才是强者。只有病人和醫生兩弱者共同聯手，對付痼疾及急危重症這個强者，戰勝疾病，才是正理。過分强調患方的弱勢群體地位，放大部分醫生收紅包、拿回扣的個别現象，媒體試圖扮演鋤强扶弱的角色，以唤起大衆的共鳴，直接對醫患衝突起着推波助瀾的作用。一些不負責任、不計後果的失實報導，使醫療界出現了前所未有的混亂，既損害了患者的利益，也影響了社會對醫方的評價，造成諸多不知情者對站在救死扶傷第一綫上的醫護人員的醫術和醫德産生懷疑和誤解，從而對醫生超負荷,高風險,不計報酬的勞動缺乏同情和理解。

　　值得注意的是，近年來，傳媒對所謂“增高”、“减肥”、“美容”，以及“世界醫學目前還無法治癒的病都能醫好”……宣傳過多，夸大療效；而對正規公立醫院的正面宣傳少，還由於部分記者不懂或略懂醫學業務，報導的東西常與事實不符，造成了群衆對公立醫院的不信任度增大。

　　醫患關係激化成因復雜，既有上述所列原因，也有思想觀念轉變方面等因素，還有管理監督不力等存在問題。要構建和諧的醫患關係，就必須認真找出造成醫患關係緊張的癥結，從而對症下藥，盡最大努力，切實可行地解决實質性問題。建議如下：

　　一、衛生行政主管部門，要進一步加强衛生隊伍精神文明建設、樹立良好的醫德醫風和以人爲本的道德理念，努力提高醫務工作者的人文素質。醫務工作者是治病救人的使者，也是服務者，醫方要堅持“救死扶傷、實行革命人道主義”原則，積極開展正確的人生觀、世界觀、金錢觀教育活動。轉變服務理念，建立和完善醫患溝通制度、投訴處理制度。做到服務到位、收費合理，實行醫務、醫藥等透明、公開，重樹醫方威信。

　　二、加强衛生新聞宣傳工作，建立醫患溝通渠道。由各級衛生主管部門及宣傳機構聯合組織包括有傳媒、醫方、患者、病人家屬與社會學家等人參與的討論會，就有關醫療衛生的現實問題進行研討，允許發表不同的意見和建議，並在電視或報刊上播放和發表，使公衆瞭解當前的醫患情况。注意利用媒體開設專欄，介紹疾病知識，尤其介紹一些能治的常見病、難治或目前不可治的疾病，以及那些本屬不治或難治的病，有時通過醫生臨床經驗，當機立斷處理或醫患合作，共同聯手對付的疾病 ，可轉危爲安，化不治爲可治。還要在媒體上多宣傳救死扶傷的好大夫，他們工作的環境非同尋常，面對的是病菌、病毒和病人痛苦的表情，醫生工作負荷大，風險高，然而，他們還是毫無怨言地承擔着白衣天使的職責，他們的出發點和落脚點都是爲瞭解除群衆的疾病和痛苦，因此，在某種意義上，醫生和患者的利益是一致的。傳媒的作用對於穩步推進醫療改革，促進醫療衛生事業的發展，增進醫患和諧，維護社會穩定都具有十分重要的意義。 

　　三、加大政府投入，完善醫療運行機制，維護醫院的公益性質。作爲公益性的醫療機構，公立醫院未能得到相應的財力支持。據統計，財政撥款僅占醫院總支出的10%左右，有的大醫院還不足8%，其餘90％以上都是靠醫院“以藥養醫”等醫療服務得以維持醫院的正常運作。衆所周知，醫生是一個高勞動强度、高風險的職業，在“非典”和“禽流感”等疫情中，醫護人員職業的危險性就充分凸顯出來。但醫護人員的收入相對偏低，與其工作的强度和風險並不相稱。我曾到廣州一個社區醫院考察，一個醫科畢業生，其工資收入每月只有一千多元，而在廣州從事房地産、IT行業、電信業等行業的銷售服務員，月收入起碼有幾千元。在我國各行業收入排名中，醫生的收入在１０名以後。醫生收入長期低迷，無法體現工作價值，這也是現在一部分醫生收紅包、回扣的原因之一，同時也造成醫生在大衆心目中唯利是圖的偏見。經費投入不足，使醫院大可以名正言順地遵循着“不能給錢給政策”的潜規則，在市場化幌子下追逐利潤， 監管的真空無疑加劇了醫院的公益屬性和逐利傾向之間的矛盾。如何兼顧患者利益和醫院的運轉發展，這是解决醫患關係無法逥避的難題。國家有改革開放二十多年建立起來的經濟基礎，完全有能力在短期内把衛生事業經費提高到不低於世界平均水平。解决問題的根本，還是要不斷加大政府的財政投入，爲醫院的健康發展提供强大的資金保障。只有當醫院的生存不再受到威脅的時候，他們才會真正把注意力從謀取利益轉移到提供醫療服務上來。因此，政府有關部門要重新研究醫院的撥款方式和保证其正常運轉的有效政策，提高醫務人員的福利待遇，切實解决好醫務人員的後顧之憂。

　　四、應根據國情，出臺相關的政策、法規，更好地解决醫患矛盾。爲構建社會主義和諧社會創造良好的社會環境，解决群衆有病無處醫、没錢治問題，以及當前醫患關係矛盾突出問題，建設一個公平、和諧、安定、有序的社會，政府應發揮以保障群衆基本醫療爲主導的指導作用，改革醫療服務體制，轉换公立醫療機構運行機制，加强政府對醫療服務行業監管，積極研究探索解决這個問題的基本思路和有效措施。一方面，堅持政府承擔公共衛生和維護群衆健康權益的責任，重新劃定公立醫療衛生機構，對有高等院校做後盾的醫療單位，以及基層社區、農村醫療衛生等，加大財政對醫院的建設和醫衛人員基本保障的投入，保证這些醫療衛生單位良性運營。公立醫院要做到“真公立”，並采取一定的措施，規範管理，改善服務，切實解决群衆“看病難、看病貴”問題。另一方面，爲瞭解决醫療資源緊缺問題，政府應鼓勵原有的一部分公立醫療機構轉化成股份制醫院，實行私營經濟辦醫院，像企業那樣進行市場化運作；同時鼓勵社會資金辦醫療衛生服務機構，允許開辦以滿足先富起來的一部分人需求的高級醫療保健綜合醫院，這樣可减少對公立醫院的壓力。此外，加快實行節約型的國家主導的全民健康保險制度，公平、高效地確保人民的基本醫療得到有效的保障。

　　五、應製訂、修改和完善相關法律、法規，以緩和、解决當前醫事糾紛。改革開放以來，尤其是近幾年來，我國加强了立法工作。各行各業依法辦事，教育方面有“教育法”；政府公務員有“公務員法”；銀行業有“銀行法”……然而，醫療衛生方面的立法却滯後於社會主義市場經濟發展的要求。政府應盡快制定《衛生法》，從立法上明確各級政府在醫療建設上的責任，確立各級醫療機構的職責和義務，確定我國醫療體制改革的方向，確認公民的合法權益，以及醫療衛生事業的本質屬性和發展方向。此外，還需要制定《醫事法》，建立“醫事仲裁庭”，明確醫患雙方的權利和義務關係，做到有法可依，依法解决醫療糾紛，更好地調整醫患雙方關係，緩解醫患矛盾，並對推進我國法治化進程起到積極的促進作用。在以上“兩法”尚未制訂之前，也可根據目前我國的醫情，修訂《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和相關法規，以有利於在處理醫療事故時，充分體現公開、公平、公正的原則，妥善處理醫療事故，保護醫患雙方的合法權益，以緩解醫患關係。

　　

　　（2006年7月26日）