丙肝感染事故,近年來在不少地方都有發生,但發生69例的感染事故還是比較罕見的。專家組認定,此次事故的主要原因是涉事醫院院內相關管理制度落實不到位。而事實上,每一起院內丙肝感染事故大多都因醫務人員違規操作引起,但如此人數衆多的感染事故,讓人不敢想象涉事醫院的管理漏洞到了什麼程度。
涉事醫院黨委書記、院長及分管院長已被免職,這不應是問責的終點。嚴厲懲罰責任人,乃至繩之以法,才足以產生警示效應。顯然,醫院領導失去官帽的代價與數十名患者因人為因素感染丙肝的後果以及對醫療公信的惡劣影響,是不相匹配的。
東台這次丙肝感染事故的受害者均為接受血液淨化技術的患者,鹽城市衛健委方面表示,具體原因“正在調查核實”。而據相關報道,此前山西、安徽、河南、遼寧等地多家基層醫院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。多起血透患者丙肝感染事件的調查報告均指出,這些醫院在血透管理方面存在漏洞,或器械導管等醫療用具多次使用,或操作過程不規範,導致了院內丙肝的流行。
2016年陝西省商洛市鎮安縣醫院發生39名血透患者丙肝感染事件後,陝西省疾控中心的調查結果表明:該醫院血液透析室存在未對乙型肝炎、丙肝患者實行隔離透析,多人共用肝素注射器,部分透析器複用消毒程序不規範等問題,是導致本次暴發的主要原因。
縱觀上述情況,可謂殷鑒不遠,令人困惑的是,似乎每一次的前人教訓,都不為一些地方和醫院所借鑒——這恐怕才是院內丙肝感染事故一次接一次發生的最大問題所在。
根據國家、省、鹽城市衛健委要求,東台市正在全市範圍內組織開展院感風險專項檢查,并責令東台市人民醫院限期整改到位。我認為,不能僅僅止於就事論事,而是要徹查根源。
一是,應明明白白、清清楚楚地公布導致事故的原因,便於業內借鑒,避免重蹈其覆轍。 |