劉家琛 

　　一、醫療執業責任保險的現狀

　　目前，醫患之間存在的明顯對抗性和不信任感已經引起公衆、業内和政府的高度關注，各方面都在努力尋求合適的解决方法。根據國外的經驗，醫療執業責任保險是重要途徑之一，但從我國實施近三年的經驗看，效果並不理想。原因何在？值得總結。

　　（一）全國醫療糾紛與醫療賠償狀况
　
　　特點是：

　　1. 發生機率不斷攀昇：不論從對三級醫療機構的跟踪調查結果看，還是從對全國縣級以上醫療機構所支付的賠款匯總數據來衡量，醫療糾紛的發生機率逐年攀昇。

　　2. 賠償金額迅速昇高：因爲醫療糾紛而發生的賠款數額巨大，而在對這些醫療賠償案件進行統計學處理的過程中，發現真正屬於醫療損害的，不足四成。

　　（二）醫療責任險現况

　　2003年中，中國衛生部、中國保監會和中國保險行業協會一起，就醫療執業責任保險的需求情况，對包括北京、上海、福建、廣東、雲南在内的七個省市進行了調研。之後，北京、上海兩地衛生局先後推出《醫療執業責任保險方案》，並於2004年底開始了醫責險項目的試點。醫責險項目運行了三年，目前的處境是：

　　1. 醫責險保險市場（主力軍是人保）的賠付率幾近200%；

　　2. 無法滿足醫療領域的需要——上海2006年用於支付醫療索賠的費用爲1億元人民幣，而由保險市場支付的賠償僅3000萬元左右；

　　3. 隨着政府“强制投保醫責險”工作的淡化，兩個試點區域的保費收入，也呈急劇下滑狀態。

　　（三）醫療責任險推行艱難的原因

　　1. 保險市場出於對賠償責任壓力的考慮，在保險合同裏設置了許多限制性條款，比如只針對醫療事故進行賠償等，無法滿足醫療行業全方位風險轉移的需求；同時醫療責任險在我國剛剛興起，保險公司缺少確定保費的依據，也缺少處理醫療糾紛的人才。制定的理賠條款讓醫院難以接受，理賠程序讓患者難以接受。

　　2. 醫療單位參加保險的主要目的是减少與患者的直接與正面衝突，希望通過第三方介入减輕醫院的壓力，但事實上醫院出了保險費用後，發生在醫院的糾紛並没有减少，同時高額的保費又增加了醫院的經濟壓力，於是醫院參保積極性降低。

　　3. 醫責險理賠中有待解决的法律法規問題給司法判定醫療糾紛造成法律依據的缺失，有的是引用民法通則，有的是引用消費者權益法，醫療糾紛的復雜性和太强的專業性使法官難以判决，於是傾向於引導醫患協商，這樣造成醫療糾紛上的“法律處理空筒”；司法途徑太長、不確定性大和高額的費用，也是部分患者放棄尋求司法解决的原因之一；舉证責任倒置的壓力和社會及法官對醫療部門的偏見則是醫療争議的醫方對“打官司”畏之如虎的重要原因。

　　4. 醫療責任認定機構的信譽受到公衆懷疑，目前法規規定醫療責任的鑒定部門是醫學會，但全社會都認爲醫學會與醫療機構同祖共宗，缺乏公信力，患者不願鑒定。而現有的北京鑒定模式和上海鑒定模式也未得到社會廣泛認可。

　　5. 衛生行政機構對醫療機構的醫療事故不認可，任何醫療事故會給醫療機構帶來金錢以外的各種各樣明裏暗裏的損失，導致醫療機構不願鑒定。

　　總之，醫療領域（機構）出現的逆選擇狀態，説明現有的醫責險方案，還没有真正地成爲醫療領域的“保護神”，還遠遠不能滿足醫療領域對風險保障的需求；而因爲醫療領域逆選擇帶來的保費收入的驟降，直接影響了保險公司的抗風險能力，使他們不得不考慮市場退出，放棄這塊曾經成爲衆人争食的蛋糕。與此同時，由於醫療執業責任大風險和醫患矛盾仍滯留在機構内，使得醫療界再次成爲公衆詬病的目標、各種社會矛盾的宣泄口，於是醫患糾紛有增無减。

　　二、對策與辦法

　　毋庸置疑，醫療領域需要醫療執業責任保險，但要做到醫患保三方滿意，還有許多工作要做：

　　1. 保險責任範圍設定在能覆蓋全方位的醫療執業責任風險。針對醫療責任風險的特殊性設定保險責任範圍，以達到最大層面覆蓋的效應，滿足醫療界對執業責任風險保障範圍的需求。同時對不同專業不同職稱制定不同標準，職業終結後有退回制度；保費來源由政府、單位、個人按比例分攤。

　　2. 設定符合實際的、合理的風險保障額度。依據民事損害賠償的司法標準設定風險保障額度，使醫療損害賠償責任基本上由保險市場取而代之。保險公司要加快培養醫療責任理賠人才，切實履行第一賠償人的責任。

　　3. 盡快建立“醫事法”，明確醫療機構、醫務人員、患者、家屬在醫療過程中的各自責任、權利、義務及醫療過失的賠償依據與理賠程序，改變目前無法可依的局面。

　　4. 建立由政府主導的、公益性的、專業技術的、獨立的、能在第一時間介入、着重於快速解决醫療糾紛的第三方處理平臺，以化解醫患對立，消除醫鬧孽生的土壤。

　　5. 醫療過程是一個高風險過程，要加强全社會的醫療風險教育，要設立新的保險項目，如麻醉保險、手術保險、生産保險等，鼓勵患者個人購買醫療風險保險，增强患者個人的醫療意外抗風險能力。

　　6. 不斷加强醫院及醫務人員的風險教育，建立醫院及醫務人員信譽等級，加强公衆的監督機制，强化機構管理能力，規範醫者的行爲，建立仁心仁術的醫療道德觀，提昇執業使命感和行業的整體素質。

　　總之，若醫療執業責任保險合同能够帶來上述效應的話，那麽，保險市場爲醫療界提供長效的、全方位的醫療風險保障機制將不再是一個遥不可及的夢想；醫療界對擁有安寧、和諧、穩定的醫療執業環境的期冀，也將會隨着醫療執業責任風險保障機制的建立而得以實現。

　　

　　2008年5月13日