第一節　跟師學習脈診30小時的心得

　　廣州中醫藥大學針灸康復碩士  吕小州  2013年5月

　　脈學是中醫學的獨特診斷技術，中醫診病講求望聞問切，“望而知之謂之神，問而知之謂之聖，聞而知之謂之師，切而知之謂之工”。雖然切脈位排最後，但其重要性完全不亞於其它三者。所謂“微妙在脈，不可不察”，脈診是一門精微高深的學問，需要我們加以認真地研究。不把脈就開方的中醫，不是真正的中醫生。在現在這個凡事追求速度與效益的社會中，且讓我們適當地放慢脚步，静下心來，細細體會這傳統醫學的美麗之處吧。

　　中醫有兩大特點，第一是“整體觀”，第二是“辨证施治”。脈診是把這兩者有機結合起來的橋樑。當醫生三指並攏，搭在患者寸關尺處時，這是醫生與患者之間一種無聲的交流，醫生通過細心與耐心地體會，在患者脈象中“看”到陰陽表裏，寒熱虚實，再結合望、聞、問三診，便可得出证型。針下有八綱，指下也有八綱，只有心中了了，治療的方向才不會出錯。以下舉四個例子，來説明脈診的重要性。

　　一、患者江某，女性，69歲，因“納差”前來就診。脈象示：左：弦，稍快（83次/分），無力；右：弦，稍快，尺硬。詢問患者有無高血壓病史，患者不清，當即測量血壓，爲180/100mmHg。患者訴全身不適，腿部偶有抽筋，大便干結，約2日1行，夜尿1次。患者雖無過多自覺症狀，但診脈後可知其病勢不輕。弦脈爲端直而長，如按琴弦，是脈氣緊張的表現，現代醫學研究中表明，當小動脈痙攣，血管緊張度增高，外周阻力增强的時候，可呈現出弦脈。戴同父曰：“弦而硬，其病重”，此患者不但脈弦，且右尺硬，而測量的血壓值也應對了此脈象。右尺爲腎，腎陰虧虚則不能濡養肝木，導致肝陽上亢，血壓昇高；肝主筋，肝陰不足則筋失充養，出現抽筋；肝木乘脾，脾土運化失司，則出現納差。辨证爲肝腎陰虚，治療以滋腎養肝爲法，方用杞菊地黄湯加减，並教導患者自我保健調理，如點穴（懸鐘、三陰交）、泡脚以調養五臟六腑。一周後患者復診，血壓爲168/82mmHg，納差抽筋等有明顯好轉，但覺乏力，左寸弱，右細遲（51次/分），主脈仍爲弦脈，但硬度已較前降低，續以調養肝腎、活血祛瘀、補中益氣爲法治療。

　　二、吴熊芬，女，18歲。來診時診脈：數（87次/分），弦，細，左右脈相同；舌質紅，苔黄厚膩。患者訴右鎖骨上窩有一邊界不清的腫物，質韌，壓之疼痛，咽喉有异物感，吞咽困難，夜間發熱，小便黄。患者曾至當地醫院就診，西醫輔助檢查確診：T細胞淋巴瘤克隆性基因重排檢測結果爲陽性（+）。西醫院建議患者切除腫物後行化療，患者拒絶，繼而轉至肖老師處就診。根據患者脈象分析，細脈常見於陰血虧虚，脈道失於充盈則使脈形細如絲綫；陰虚不能制陽易致虚熱内生，邪熱亢盛，氣血運行加速，故見數脈；又肝主疏泄，調暢氣機，若肝失疏泄，氣鬱内滯，脈氣因而緊張，則出現弦脈，加上患者體内陰虚火旺，熱灼津液爲痰，痰熱互結，在頸部聚成核塊而生瘰癧。結合患者舌象及症狀，辨证爲陰虚火旺，熱毒内盛，治療應化痰清熱，解瘀散結，方用消瘰丸合甘露消毒飲與仙方活命飲。堅持服藥一月後，患者右鎖骨上窩腫塊明顯縮小，質地也較初診時軟，疼痛减輕，臉色有好轉，偶有胸悶痛，白帶多；睡眠一般，夢多；診脈：細弱無力，且散亂，脈率72次/分；舌尖紅好轉，苔薄黄。患者治療後在此時出現了一個轉折點，初時邪盛有實，經一番清熱散結後脈率從87次/分降至72次/分，實邪雖去正氣却漸衰，表現在脈上是心陰不足，氣陰兩虚之象，不止細弱無力，且稍顯散亂，至數不齊，有快有慢，又患者有胸悶不適，考慮不能攻邪太過，方易爲消瘰丸合生脈散，一方面繼續軟堅散結，另一方面益氣養陰，固護正氣。兩個月後復診（期間有稍微調整用藥），患者原發病竈基本消退，無明顯疼痛，胸悶痛已消失，診脈示弦緩（74次/分），無散亂。從脈象上觀察，患者正氣在漸漸恢復，固繼續扶正祛邪治療。

　　三、患者趙某，男性，64歲，有高血壓病及糖尿病腎病病史。來診時訴右下肢浮腫，左足濕疹（糖尿病足），易疲勞；望診：臉色枯黄；脈象：左：緩；右：革，滑，緩。從脈象分析，革脈可由於動脈硬化導致陰血不足，而出現外硬内虚的脈形，測量患者血壓，高達200/90mmHg；滑脈兼緩脈，脈來弦緩，按之滑軟，爲脾虚濕滯，痰濁内阻之象，濕濁之邪易往下流襲，導致患者下肢浮腫及足部濕疹樣改變的糖尿病足；濕邪重濁粘膩，妨礙脾土陽氣的昇發運化，則出現四肢困倦，容易疲勞，臉色枯黄；總體來説，左側脈象較右側弱，左屬陽，右屬陰，左弱右强，即陽不勝陰，陰氣盛則寒濕自生；加上腎氣虚衰，母病及子，肝陰不足則虚陽上亢，血壓顯著昇高。久病生瘀，治療以滋養肝腎，平肝熄風，活血化瘀爲法，方用杞菊地黄湯合天蔴鈎藤飲加减，配合地龍干、水蛭等活血化瘀藥，使瘀血速去而新血自生，减輕血管的粘滯程度，延緩動脈硬化的進程。除了服用藥物，患者的自我調養及保健也十分重要，肖老師教患者每天點擊或拍打腎係穴，有降血糖的作用。二診時，已可逐漸看見治療效果，血壓降至180/90mmHg，左足濕疹範圍變小，右下肢浮腫也有好轉，用原方繼續治療。三診時血壓爲178/80mmHg，患者仍感到精神困倦，脈象：左：弦，緩，寸弱；右：主脈爲革，兼脈爲滑。舌象：質淡白，苔白潤，底瘀（+++）。結合舌脈分析，辨证爲脾腎陽虚，水氣内停，水濕之邪困阻清竅，則出現精神困倦。左寸脈弱，提示了陽虚，治療當以温陽利水爲法，方用真武湯合五苓散加减。四診時血壓可降至150/80mmHg，患者訴精神好轉，右下肢浮腫較前减輕。 

　　四、患者謝某，女性，36歲，來診時診脈：左：弦，數（93次/分）；右：寸浮(+++)，數。其右寸浮非常典型，《瀕湖脈學》曰：“寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸”，經問診得知患者時有頭痛，平素易感冒，前日流鼻血，腹脹痛，伴泄瀉。舌質淡，苔薄黄，舌底脈絡瘀阻明顯。根據脈象，右寸浮明顯爲有風，加上平素體弱，衛外不固，風邪侵體則感冒；左弦爲血脈不通，不通則痛，且風爲陽邪，易襲人之陽位，則出現頭痛。治療以固表祛風，活血化瘀爲法，方用人參敗毒散加减。又脈象爲數，加栀子清三焦之熱，旱蓮草以凉血止血。

　　總結：

　　雖然歷代醫家對寸口分候臟腑的認識有所不同，但總體來説，寸口脈能够反映五臟六腑的病變。這便把中醫與西醫區别了開來，中醫診斷中的把脈，把的不單是脈搏，更是脈形，此時的寸口脈不單是橈動脈，更是一條聚集了氣血精微的河流。它的走勢、形態，是我們辨证施治的依據。脈象能够判斷疾病的病位、性質，還有疾病的進退預後。即使患者表面看似正常，但切其脈象便可知體内是否健康，而及早發現病情，對治療和預後也是有很大的幫助。

　　脈診除了講求手指的靈敏，更要求醫者的心静。肖鑫和老師在診脈時必是閉目凝神，澄心静志，聚精會神地體察指下脈象的變化，正如《内經》中所言“持脈有道，虚静爲保”、“神勿外馳，屬意病者”，如不能保持清虚寧静的狀態，或者像一些醫生那樣一邊把脈一邊漫談或在想别的事情，或者睁目斜視，又如何能體會到指下脈象的微妙之處呢？

　　我的導師餘瑾主任在黎、黄、韓、肖四位退休老教授的指導下，三代人開展了“實踐内經，培養鐵杆中醫”的活動，並安排我跟着年近八旬的肖鑫和老師學習脈診，肖老師忠實地遵循其恩師鄧老“醫之靈魂，仁心仁術”、“醫之戰略，上工治未病”、“培養鐵杆中醫，以振興中醫”、“叔和脈學，千年瑰寶”的教導，認真帶我實習，仔細分析脈象與证候的關係，手把手指導我，反復體察脈神、脈態等，使我快速掌握切脈技巧。

　　從2013年3月17日起，每周跟師切脈3個小時，約25人次，至2013年5月19日，共實習30個小時，把脈總計約260人次，已基本懂得分辨浮、遲、數、疾、弦、革、滑、緩、細、弱、微、結等14種脈象。我有幸能跟老師學習診脈，感到受益良多。在這個時代，醫院裏充斥着各種檢查與西藥，純粹的中醫已十分少見。但肖老師依然能堅持把中醫的精髓貫徹下去。在肖老師身邊，學習到的不單是診療的技術，還有成爲一名真正中醫——鐵杆中醫生所要具備最基本的素質與涵養。

　　第二節　參苓白术散的臨床應用心得

　　潘小華  2016年4月9日

　　參苓白术散，出自宋代《太平惠民和濟局方·卷之三治一切氣》，由四君子湯化裁而得。本方由蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗 、甘草、茯苓、人參、白术、山藥、白扁豆組成，《古今醫鑒》所載參苓白术散，較本方多陳皮一味，適用於脾胃氣虚兼有濕阻氣滯证者。

　　參苓白术散，主治脾虚夾濕证。症見飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黄，舌淡苔白膩，脈虚緩者適用本方。《太平惠民和濟局方》載：此藥中和不熱，久服養氣育神，醒脾悦色，順正闢邪。

　　《醫方考》：“脾胃虚弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者，土也。土爲萬物之母，諸臟腑百骸受氣於脾胃而後能强。若脾胃一虧，則衆體皆無以受氣，日見羸弱矣，故治雜证者，宜以脾胃爲主。”

　　恩師肖鑫和教授，以逾50年的臨床實踐經驗，常教導我們中醫診斷是辨证論治，所以要問診具細，觀察入微、脈症合參，辨清病证虚、實、寒、熱。遣方用藥要以人爲本，考慮湯藥的口味。在恩師的教導下，經過兩年的臨床學習，讓我開闊了眼界，提高了中醫臨床診斷和治療的認識，獲益良多。最令我印象深刻的是參苓白术散的使用，其涉及病症之廣使我嘆爲觀止，現摘鈔幾個案例，並談談我的心得，和大家分享。

　　一、治療脾虚，健脾益氣

　　黄某歌，女，16歲。

　　2015年8月1日初診。患者納呆、腹脹、便溏，身有皮疹，眩暈、乏力、自汗、盗汗、經量大，舌象正常，脈緩。证屬脾虚氣虚，擬健脾益氣，固表止汗，方用參苓白术散合玉屏風散加减：黨葠20、炒白术15、蓮子15、炒薏仁10、茯苓15、山藥20、芡實15、防風10、炙黄芪15、浮小麥30、糯稻根30、麻黄根10、五味子10，七劑。

　　按：以參苓白术散治患者脾虚、氣虚諸症，用玉屏風散固表，加浮小麥、糯稻根、麻黄根加强止汗，五味子補陰。

　　8月15日二診。患者盗汗已除，自汗减輕，噯腐吞酸，舌質淡、舌體胖大，脈弦緩。证屬脾陽虚（胃寒），擬健脾益氣，制酸，方用參苓白术散加减：黨葠30、炒白术15、炒薏仁15、茯苓20、山藥20、陳皮5、砂仁5（後下）、木香5（後下）、炙甘草5、炙黄芪20、浮小麥30、枳殻10、乾薑3、煅瓦楞20、海螵蛸15，七劑。

　　按：患者稍有好轉，仍有脾虚症狀，固仍用參苓白术散繼加黄芪續治其脾虚、氣虚諸症，用枳殻、木香、陳皮理氣、行氣，乾薑温中止嘔，煅瓦楞、海螵蛸制酸。

　　8月22日三診。患者諸症好轉，便溏一日三行，有飢餓感。仍用上方鞏固治療。

　　9月10日四診。患者納佳，便調，腹脹微，舌質淡，薄白苔，脈弦緩。证屬脾胃虚寒，用參苓白术散繼續鞏固治療。方：黨葠30、炒白术15、炒薏仁15、茯苓20、山藥20、陳皮5、蓮子15、砂仁5（後下）、木香5（後下）、乾薑3，七劑，愈。

　　二、治療失眠，健脾安神

　　陳某耀，男，52歲。

　　2016年3月4日，初診。患者重度失眠，易疲勞，便常、納可，舌質淡潤，淡黄薄苔，脈弦細緩，力减。屬脾虚证。擬健脾安神，方用參苓白术散加减：黨葠20、白术15、薏仁15、茯苓30、山藥30、陳皮5、蓮子20、扁豆15、紅棗20、炒酸棗仁（杵碎）15、百合20、五味子10、夜交藤20、茯神20.

　　按：胃不和則卧不安，以參苓白术散健脾，加酸棗仁、百合、五味子、夜交藤、茯神收澀安神。

　　2016年3月11日，二診。失眠好轉，便調、納佳，舌苔薄黄，舌底瘀血嚴重，脈弦緩，無力。证屬脾虚夾瘀，擬健脾活血化瘀，方用參苓白术散加减：黨葠30、白术15、茯苓30、山藥30、蓮子20、紅棗20、甘草5、夜交藤20、丹參15、葛根15、三七10、佛手15、鬱金、黄芪15.。

　　按：患者已好轉，用參苓白术散健脾，夜交藤安神鞏固療效，加丹參、三七活血，佛手、鬱金疏肝解鬱以和血，葛根、黄芪補氣通絡助血運。

　　三、治療臌脹（肝硬化），健脾消瘕

　　李某福，男，64歲。

　　2015年3月12日初診。患者經西醫檢查，結果有：肝硬化、脾腫大、肝囊腫、腎結石、慢性肝炎等症，2015年3月2日録：丙氨酸氨基轉移酶622、門冬酸氨基轉移酶870，甲胎蛋白170，血壓正常BP140/78mmHg。患者就診時自訴：腹脹、呃逆、納呆、眩暈、牙齦出血，脚抽筋，便溏，小便黄，夜尿6次。舌質淡潤、虚黄苔，脈弦滑有力稍快。证屬肝胃不和，擬健脾疏肝、化瘀，補腎，清虚熱，方用參苓白术散加减：黨葠30、白术15、薏仁20、茯苓30、山藥30、陳皮5、蓮子20、青蒿20、鱉甲20（打）、地骨皮15、栀子10、丹皮10、生牡蠣50（打）、仙鶴草20、旱蓮草20、黑靈芝20、三稜15、莪術15、柴胡15、丹參20、鬱金15、五味子10、絞股藍25、桑葚子30、白芍30，十五劑。

　　4月10日二診。患者反映藥後精神、食慾、抽筋好轉，便溏，牙齦仍出血，聽力下降，小腿沉重，舌質胖，色暗、苔白潤，脈弦有力寸弱，稍快。仍以參苓白术散合消瘰丸加减：黨葠20、茯苓30、山藥20、蓮子15、薏仁30、甘草5、青蒿20、鱉甲50（杵碎）、地骨皮20、栀子10、丹皮10、生牡蠣50（杵碎）、玄葠15、浙貝母15、仙鶴草30、旱蓮草15、黑靈芝20、三稜15、莪術15、銀柴胡15、鬱金15、五味子10、絞股藍20、桑葚子30、白芍20，生地20、西洋參10、十五劑。

　　按：肝病傳脾，以參苓白术散健脾固本，消瘰丸加三稜、莪術、丹皮，活血破積軟堅散結，青蒿（後下）、地骨皮、銀柴胡清虚熱，旱蓮草、五味子、桑葚子、生地補腎養陰，仙鶴草止血，絞股藍西洋參、補氣，鬱金、白芍解鬱柔肝，鱉甲軟堅、引邪出表。

　　5月15日三診。4月14日録：甲胎蛋白170.5，丙氨酸氨基轉移酶101、門冬酸氨基轉移酶114，5月12日録：丙氨酸氨基轉移酶46、門冬酸氨基轉移酶55，甲胎蛋白108.9。患者自覺較上次好轉。守方微調。

　　5月22日再診。西醫檢查各項指標好轉。患者自覺較上次好轉。守方微調。

　　期間不間斷治療，法、方基本相同，略。

　　8月28日再診。西醫檢查各項指標趨於正常，8月24日録: 丙氨酸氨基轉移酶18、門冬酸氨基轉移酶31，甲胎蛋白17.12。患者左側下肢微腫、偶有齒痛，齒衄，納佳，無其他不適。仍以參苓白术散加减，以固其療效：黄芪30、黨葠30、茯苓30、扁豆20、山藥20、蓮子20、薏仁20、陳皮5、甘草5、青蒿15、鱉甲30（打）、地骨皮15、丹皮10、生牡蠣50（打）、浙貝母15、仙鶴草20、旱蓮草15、蛇舌草15、三稜15、莪術15、鬱金15、桑葚子30、白芍20，生地15、十五劑。