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財政養醫，養出吃大鍋飯的懶醫

http://www.CRNTT.com   2012-03-30 11:50:49

四、醫保費用市場化給醫生最優激勵 　　討論至此，關於財政養醫的悖論十分清晰。一來由於醫生診療活動的績效很難量化和考核，從而很難採取績效考核機制來鼓勵“多勞多得”。二來因為醫生的診療活動績效受醫生的業務水平、工作態度和努力程度影響很大，且醫生操控醫療費用的能力很強，現行的固定工資制度注定是虧本買賣。唯一的出路在於，整個醫療改革應該為強激勵機制設計一套內在的運行機制，使得保證“多勞多得”的績效考核不用依靠外力的力量（比如行政部門）來進行。 　　醫保費用預付制可保證醫生獲得診療活動的“收支結餘”，並且能夠把“剩餘蛋糕”做大 　　如果把患者、醫生和醫保付費方或相關政府部門（如果由財政來支付醫療機構運營費用）看做居民健康的三個生產者，不靠外力實施強激勵的辦法就是讓醫生擁有這一生產活動的剩餘索取權和剩餘控制權。這裡所謂的剩餘指的是診療活動的收入減去診療成本，通俗的講就是“收支結餘”。把“剩餘”做大方法具體做法不外乎一是總額預付制，把一個社區籌集到的總醫保資金全部支付給醫療機構（醫生），同時固定住患者自付比例，在醫療機構總收入既定之後，把診療成本的控制權交給醫療機構。第二種，把醫保經費分解到個人，然後採取按人頭付費的形式支付給醫療機構（醫生），診療活動和診療成本的決策權交給醫生。同樣，兩者之差即為上述剩餘的概念。 　　英國私營醫療單位分配政府70%—80%的醫療預算，市場化讓政府和醫院嚴格分開 　　需要指出的是，總額預付制和個人預付制的核心都是醫生擁有醫療機構的所有權。世界上成功的基層醫療機構組織模式是單個醫生私人開辦的私人診所或者幾個醫生合夥開辦的合夥制診所。即使實施全民公費醫療的英國，承擔著醫療服務市場“守門人”角色的全科醫生就是獨立開業或者以合夥制形式執業的。這些私營機構不僅為英國民眾提供初級醫療保健服務，而且尤為重要的是他們決定著英國醫療資源的分配。事實上，英國國民健康服務體系（NHS）70-80%的醫療預算由全科家庭醫生來負責配置。 　　環顧世界各國，鮮有醫療機構以公立為主體取得成功的案例。大凡公立醫院占主導地位的國家，若採取醫生作為政府雇員由財政發放工資的做法，則普遍存在醫生人浮於事、服務低劣、患者住院需要排長隊數月甚至以年計的問題。英國的全民健康服務體制最受英國民眾和全世界詬病的正是這一點。自1979年以後，英國政府既開始著手對此進行改革，英國醫改的基本方向就是市場化，其核心內容即為建立醫療服務購買者（醫保機構）與醫療服務提供者（醫院）分開的新體制。 　　結 語：經濟學中的激勵理論證明目前財政支付醫務人員工資，政府部門進行所謂的績效考核最終只能形成吃大鍋飯的局面，並且這種體制的績效還會因為醫療行業的特殊性大打折扣。只有讓醫院擁有所有權，實行醫保費用預付制，醫生的積極性才會被激發，醫改之路才會暢通。

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