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一樁醫院血案的背後（下）

http://www.CRNTT.com   2011-10-16 08:13:20

病歷糾纏 　　在朝陽法院第二次開庭交換證據時，王寶洺就對同仁醫院拿出的病歷提出了質疑。“王寶洺早年曾經在和平裡醫院的病案室工作過，所以他知道，一旦對醫院的治療產生不滿，應該立刻封存病歷以保全證據。在2007年，他曾經兩次封存和複印病歷，包括在同仁醫院兩次就診和住院期間的全部材料。”龔美華對本刊記者說。根據衛生部的相關規定，患者只能複印記錄他症狀、體征、病史、檢查結果、醫囑等情況的客觀病歷，而記錄醫生對病情觀察、分析和討論的主觀病歷，雙方可以共同封存後保存在病案室，但患者不能複印。在法庭上對病歷進行了拆封，王寶洺就看到了雙方手中的客觀病歷有不一致之處。他第一次見到了主觀病歷，也發現其中的諸多問題。當朝陽法院委托東城區醫學會做鑒定後，魏崇德立刻傳真給醫學會一份詳盡的質證意見。東城醫學會不能判斷出真偽，於9月24日致函法院決定中止醫療事故技術鑒定工作。 　　“病歷是醫療糾紛的處理中，所有其他任何證據不能替代的，是證據中的核心。”陳志華對本刊記者說，“在《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》中有：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這是考慮到醫患雙方醫學背景知識不對等而設計的‘舉證責任倒置’。醫院能舉證的就是所保存的病歷。如果患方能將醫方提供病歷的真實性打掉，醫方無法舉證，那就可能輸掉官司。真正因為醫院提供病歷不真實而被判全責的案例極少，卻會給患方及代理律師一種希望，即不經過之後的鑒定環節，法院就能直接做出判決。” 　　由王寶洺和魏崇德一起完成的這份質證意見一共寫滿了7頁A4紙。“提出這些問題，是我們的權利，也是協助法院查清事實的一個步驟。至於這些能否說明病歷就是經過篡改和偽造，需要法院做出判斷。”魏崇德對本刊記者說。楊律師則將問題歸結為兩類。“一類是需要法院來判斷的有關病歷真實性的問題。比如客觀病歷的住院病案首頁中，王寶洺手中那份病理診斷一項是留白的。同仁醫院那份卻寫了‘鱗狀細胞癌，前切緣未見腫瘤，後切緣見部分腫瘤’。同仁的意思是王寶洺複印病歷的時候，病理回報結果還沒有出來，後來要封存，病歷就要做完善。那麼這兩份病歷要採用哪份來做鑒定？還有王寶洺提出，在屬於主觀病歷的病程記錄中，2006年10月13日、14日、20日的徐文查房記錄後，不是徐文本人的簽字，是別人代替徐文來簽的。同仁的解釋是，當時是下級醫生和徐文一起來查房，下級醫生寫記錄，之後想找徐文簽字時，她可能又去忙別的了，於是經過徐文的授權寫了她的名字。王寶洺的邏輯是，因為簽字是假的，這幾天的病歷也是事後偽造的，而且他記得在住院期間，根本沒有看見徐文查房。這樣法院就應該給出意見，到底這部分病程記錄送不送去鑒定？另外一類是需要鑒定機構來判斷的技術層面的問題。比如王寶洺談到，病程記錄中的術前討論裡，徐文的意見是，‘喉CT及增強顯示病變範圍基本限於聲門水平，喉室及聲門旁間隙未見異常信號影，可以考慮單純行聲帶部分切除或黏膜剝脫，不做部分喉切除術’。而王寶洺認為，CT報告的結果和徐文得出的結論並不相符，徐文沒有采信CT醫生的建議。這類問題則需要鑒定機構給出結論。” 　　在朝陽法院未對病歷真實性做出判定的時候，案卷就移交給了東城法院。由楊律師的工作記錄可以看出，東城法院仍舊委托東城醫學會繼續鑒定，但醫學會還是在2009年9月因為真實性的問題退回了全部病歷並出了終止函。陳曉東在接受本刊採訪時介紹，鑒定有醫學會鑒定和司法鑒定兩種，也就是所謂的“雙軌制”。“根據《醫療事故處理條例》，醫院可以優先申請醫學會做醫療事故鑒定來抗辯。但是鑒定完真正構成醫療事故的比例很低，像我們曾對北京市某區醫學會做過調查，100例醫療糾紛中，構成醫療事故的只有兩例。所以2003年最高人民法院出的《關於參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》中，又提供了另一條救濟途徑，患方還可以提起司法鑒定機構來做醫療過錯鑒定。”經過搖號，王寶洺案轉給了中天司法鑒定中心。由醫學會鑒定又轉為司法鑒定，是本案審理時間漫長的另一個原因。 　　無論哪種鑒定方式，對病歷真實性的判斷都應該在法院的質證環節中完成。《司法鑒定程序通則》第16條規定，鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法，司法鑒定機構不得受理鑒定委托。但是，病歷真實的標準是什麼？是否因為有了一些塗改和添加就能完全否定病歷的真實性？法官單獨憑借法律知識就能為病歷真實性下結論麼？北京另一家司法鑒定中心的杜主任告訴本刊記者，由於病歷都是人手寫的，難免會出現瑕疵。“法律上的不真實，是指有兩份不一樣的病歷同時存在，這種情況很少。大部分患者不認可的病歷，都是有一些局部的錯誤的‘瑕疵病歷’。有的法官可以憑常識就判斷，比如床號寫錯了，這對鑒定不會影響。但有些問題，雖然法官可以做出一些初步的內心確認，但這些問題會不會對最終責任判定產生實質影響，還需要有相應資質的人員運用專門知識來做判斷。在這個階段，鑒定機構可以向法院提供專業性的幫助。在《北京市高級人民法院關於審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見(試行)》第13條就規定：經審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家做初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質影響。如果沒有，則仍可繼續進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據；如果有實質影響，造成鑒定無法客觀進行，則應終止鑒定。”

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