中評社北京4月21日電／英美經驗比較分析視野下的安寧療護體系發展
來源：中國社會科學網 作者：肖棣文 馬衛紅（深圳大學管理學院）
作為連接現代醫療衛生和社會照顧的樞紐，安寧療護服務對抵禦老齡社會中的疾病風險和應對臨終病人的複雜護理需求不可或缺，逐漸成為世界各國重視的政策議題。開展安寧療護，政府與社會的合作必不可少，這樣才能在安寧療護系統與醫療衛生服務體系建立有效連接，確保公衆福利水平得到保障。本文聚焦英、美兩國實踐，展示政府機構與社會力量的互動協作，并討論不同政社互動模式對安寧療護體系發展方向和側重內容的影響，通過分析試圖為處於起步階段的中國安寧療護體系建設提供借鑒。
一、安寧療護發展及其核心議題
現代安寧療護體系萌生於上世紀60年代。桑德斯女士將“完全疼痛”概念引入英國臨終關懷實踐，形成以患者為中心的醫療服務模式，一系列專門的臨終關懷機構建立。她的理念也在國外得到響應，臨終關懷病房、臨終關懷之家在歐美、亞洲以及非洲等地出現并發展。發展安寧療護需要處理好多方關系，其中，資金籌集與支付、服務遞送中的多方協作、安寧療護服務體系與既定醫療服務體系和社會照顧體系的銜接，是最關鍵的議題，也是政社合作的焦點。
二、英國的安寧療護體系：社會力量主導、政府推動整合
1．建立安寧療護體系：走向政府與社會的持續合作
英國安寧療護體系的建立得益於社會力量的發起和推進，最早出現的機構多由宗教機構和慈善組織成立并負責運營，向臨終病人提供精神慰藉和護理陪伴，還承擔安寧療護相關職業培訓和NHS（National Health Service）工作人員課程教育任務，將“臨終治療”的理念逐步注入NHS。在地方，安寧療護由NHS、社會福利服務部門和慈善機構共同承擔。在1960－1980年代，臨終關懷之家是安寧療護服務的主力。1990年代，地方社區開始承擔更多護理服務責任。此後，《臨終關懷計劃（2004－2007）》規範了英國安寧療護的發展。整體而言，英國安寧療護體系已與國家醫療衛生體制成功銜接。
＜nextpage＞
2．籌資與服務遞送：基金會主導與志願者參與
英國安寧療護體系的運營資金由政府和社會共同承擔，主要由慈善組織、臨終關懷之家籌集。其他社會資金不僅支持社區、社會機構的服務項目，還為部分醫療服務體系下轄項目提供資金。這些資金接受政府監管，并因公共政策而調整。英國安寧療護服務非常重視志願者參與，英國公衆既參與捐贈又從事具體服務，是支持臨終關懷之家平穩運營的關鍵。
3．完善安寧療護政策的政社互動：建立夥伴關系
社會力量在英國安寧療護體系中扮演了積極倡導者的角色，各慈善基金會、社會組織和服務供給機構組建組織聯盟、進行政策倡導，影響相關的政策制定。英國政府扮演了政策協調者和支持者角色：政府將安寧療護作為政策重點，制定清晰的發展藍圖；設立護理質量委員會進行監督，并將其打造成政社交流的平台；將社會力量視為政策夥伴，積極參與研究機構和政策倡導組織；重視臨終關懷服務專業化。值得注意的是，社會力量在其中形成了聯系密切的政策網絡：慈善基金會不但定期捐贈，還積極支持高校和研究機構開展相應研究；一些專業機構提供培訓，普及安寧療護知識；安寧療護協會與利益相關者形成政策聯盟，影響政策制定和執行。
4．應對新挑戰：合力支持社區安寧療護項目發展
英國安寧療護體系的發展前景并不樂觀。一方面，臨終關懷之家面臨多重生存困難。社會老齡化程度加深，導致亟需安寧療護的老人劇增，有著複雜的症狀控制和護理需求。而臨終關懷之家不能提供有吸引力的薪酬，很難招到專業人員。另一方面，安寧療護服務成本逐年攀升，慈善募款卻并不穩定，財政資金也無相應增加。受迫於上述壓力，英國政府與社會力量很早就認識到深化合作的重要性。在安寧療護戰略規劃（2008年）中，英國衛生部著重強調了合作參與，尤其是聯合初級健保信托基金、社區和地方政府，提供更具綜合性的安寧療護服務的重要性。2015年，英國（尤其是英格蘭）政府和社會組織共同制定了《姑息治療和臨終關懷展望計劃（2015－2020）》提出六大發展願景，并闡述了願景實現的具體做法和路徑。政府與社會力量間的夥伴關系，對推動社區個性化臨終關懷服務體系變革意義重大。
＜nextpage＞
三、美國的安寧療護體系：政府介入與專業主導
1．美國安寧療護體系的萌生與成型：政府定位與社會醫療保險助推
美國安寧療護服務由認同英國臨終關懷理念的醫生和研究者首先開始實踐，於1970年代初建立臨終關懷之家；1970年代末，政府逐漸接受臨終關懷理念，并成為推動體系建立的主要力量。社會醫療保險的支持為美國安寧療護服務提供了持續動力。安寧療護項目資金主要來自社會醫療保險、社會醫療救助和退伍軍人管理局，80％的臨終關懷服務費用由Medicare的臨終關懷福利金（Medicare Hospice Benefits，MHB）支付。美國政府對安寧療護服務的定位和安排財政資金的方式影響顯著。在醫保資金支持下，服務覆蓋人群顯著提升。1999年，臨終關懷項目已經在全美43個州被列入醫療衛生服務體系。截止2011年，約有45％的臨終病人在離世前都正在接受臨終關懷服務。值得注意的是，美國政府并未通過醫保支付之外的行政行為介入安寧療護體系建設，主要充當服務購買者。
2．主導安寧療護體系發展：專業機構和市場力量的作用
在美國安寧療護政策體系的發展過程中，醫護人員、臨終關懷機構、醫院以及各種養老機構表現積極，發起了多個關注安寧療護全國性專業協會。專業醫療機構再藉由這些組織來制定安寧療護的服務規範、開展人才培訓與資格認定、確定服務質量評價與費用核定標准等工作，還推動形成從籌資、服務開展到資金支付的全流程標准支持，鞏固了醫療專業力量的影響力。
美國安寧療護服務的遞送也有賴於專業群體的貢獻。相關診療和護理方案通常由跨學科專業醫療團隊會診制定，還通過研究提升安寧療護的質量。另外，研究性臨終關懷項目對培訓課程設計也有指導意義。醫院、臨終關懷機構還在市場競爭壓力下積極推動絕症早期介入治療，形成與臨終關懷有明顯區分的姑息治療服務。美國安寧療護體系中的“疾病幹預”特征鮮明，促使姑息治療進一步專業化。商業資本也成為該領域中的活躍分子，他們的逐利行為使美國安寧療護體系的商業化程度較高，形成了一個頗具影響力的產業。
＜nextpage＞
3．完善安寧療護體系的挑戰：臨終關懷質量不高和專業人才短缺
由於臨終關懷與姑息治療界限明顯，病人進入臨終關懷體系，將很難接受到以疾病為中心的診療服務。同時，囿於不均衡的醫療專業力量分布，美國安寧療護體系在各州（甚至各州不同地區）的發展都存在差異，部分地區因缺乏醫療專業人才，安寧療護體系很難發展起來。在經費有限的條件下，一些提供高質量臨終關懷服務的護理項目也很難開展，大部分服務偏重病狀控制，對綜合性的家庭照顧和護理服務重視度不够。人手不足問題使得對應的服務難以有效開展，安寧療護項目的資源配置、服務內容、服務團隊配置和報銷安排高度依賴所在社區的資源，成效有限也不突出。專業人員短缺是美國安寧療護體系發展的最大挑戰。美國從1997年才開始發放安寧療護執業證書，相關專業於2006年才在醫學院中設立，大部分臨終關懷進修項目尚未有效納入醫學研究生教育體系。此外，一綫醫護人員沒有強制性的姑息治療服務培訓。
4．提升安寧療護服務質量：政府與社會的有限互動
各州政府增加了臨終關懷門診服務，并針對部分病人采取臨終關懷與疾病診療并行的模式，不過效果杯水車薪。
社會力量還著力推動姑息治療的標准化，確保臨終病人能够接受統一、明確的診療服務，其主要成員多數背後都有資本或者專業醫療機構的影子。最終，2006年的《國家姑息治療和臨終關懷框架》中囊括了姑息治療臨床指南，強化了專業力量在其中的主導性。
＜nextpage＞
四、政社互動與安寧療護體系發展
英美兩國安寧療護體系的發展是政社持續互動的結果。政社互動不僅影響了安寧療護體系的發展重點，還作用於安寧療護體系與既定社會福利服務體系融合方式。兩者關系塑造了安寧療護領域中的治理結構，也為理解安寧療護體系的未來發展有明顯指向作用。
1．英國安寧療護體系中的政社互動：走向平等夥伴關系
英國政府與社會力量圍繞安寧療護體系中的核心議題發展出相對平等的夥伴關系。政府支持社會力量充當運營主體，不同社會力量在體系中發展出各司其職、各展所長的互動架構，形成密切的政策網絡、參與政策倡導。社會力量著眼於提供臨終關懷服務，形成以臨終關懷服務為內核的安寧療護體系。在社會力量主導且運作有序的治理架構下，英國政府與社會力量長期平等對話，并扮演好夥伴角色。通過將安寧療護寫入法律、與社會力量聯合制定發展規劃、給予一定的財政支持，政府促使安寧療護體系與國家衛生體制、地方社會照顧體系有效銜接。英國政府還通過與社會力量的交流協作，為體系發展提供了良好環境。
2．美國安寧療護體系中的政社互動：圍繞“委托－代理”關系展開
在美國安寧療護體系的發展過程中，政社互動集中體現為政府與專業力量之間的互動，可被視為多元情景下的“委托－代理”關系。安寧療護服務在美國被視為確保公衆免於跌入最差境遇的底綫福利。國家主導的社會醫療保險體系作為“第三方支付人”，向服務供給方購買安寧療護服務。美國安寧療護服務由以醫療衛生機構為主體的專業力量把控，它們通過市場競爭，影響安寧療護資源配置。專業力量還在政策倡導、影響政府決策方面發力，生產政策方案和研究成果，影響美國安寧療護體系的發展重點。與之對應的是，病患群體和其他類型社會組織在體系中的能見度低，訴求很難被聽到。此外，各州政府的政策理念和互動框架有所不同，使得政社互動在不同區域形成多元關系。
3．政社互動與解決安寧療護體系發展隱憂
英美兩國在安寧療護領域中形成了差異化的政社互動模式，在塑造兩國安寧療護體系發展狀況的同時，也會對應對未來的挑戰產生影響。在老齡化加劇、慢性病成為主流的背景下，英國政府要加大財政資源投入，鼓勵社會力量的自主創新，從“合作夥伴關系”走向更親密的“協作共存關系”。美國的安寧療護體系則既要面臨老齡化趨勢的衝擊，又要應對區域差異、公衆訴求無法滿足的問題。強化政府的行政能力，增進對專業力量的規制，就是當務之急。
＜nextpage＞
五、英美經驗對中國的啓示
基於英美兩國經驗可以發現，推動政社切實合作是建設優質高效安寧療護體系的前提。就處於起步階段的中國安寧療護體系而言，政府應積極參與安寧療護體系建設，保持決策自主性，把握其發展方向。同時，政府要與社會力量保持全方位合作，鼓勵慈善基金會、專業機構和志願組織在服務供給、標准化方面扮演重要角色，支持其在政策框架下自主發展，形成多元供給、應對不同類型病患需求的服務模式。社會力量則需要在組織影響力和專業性方面不斷提升，識別、應對多元服務需求，并積極參與政策倡導和決策制定。只有政社雙方共同維護的持續政社互動，才能在安寧療護治理體系中形成“強國家－強社會”的格局。
就安寧體系發展重點而言，結合英美經驗和中國國情，以臨終關懷作為發展重點可能更具可操作性，更可能實現在資源有限的前提下幫助臨終病人有尊嚴地度過餘生。發展姑息治療服務則需要結合國情，審慎考量如何在開展積極早期幹預、避免過度醫療與醫療資源浪費之間取得平衡。 |
