非醫療保險報銷藥品如何報銷？柴多想到了掛床住院與串換。據負責給柴多辦住院手續的醫院幹部保健科主任譚某介紹，“我會給他（柴多）的住院醫生說一聲，院長要換藥，所以住院醫生開藥時便會注意盡可能多開醫保報銷藥，把比例開到最大。等該次住院開的藥費差不多達到2萬元，時間上也不允許再掛床的時候，就由我們科的人給他辦理出院手續。”
藥費則用等額的醫保報銷藥品和自費藥品進行串換，截至2019年3月，柴多共使用自費藥品109支，套取醫保資金221270元。2020年，已被“雙開”的柴多被判貪污罪、受賄罪，數罪並罰決定執行有期徒刑11年，並處罰金人民幣60萬元。
“黨員領導幹部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導住院、虛構服務、串換項目、重複收費、偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等與一般人員類似的方式，也有內部人員監守自盜、內外勾結等情形。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹。
河南省永城市5名醫保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時醫保卡的職務便利，在短短數月時間內，先後將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫保卡內，夥同4家醫保定點藥店的老板，通過藥店醫保刷卡系統盜刷參保人員個人醫保賬戶資金共計173萬餘元。
“醫療機構或其工作人員為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇騙取醫保基金也較為常見。”江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某某協助他人冒用參保人社保卡，10天之內騙取醫保基金2.54萬元。醫保部門依據相關辦法已將騙取的資金全部追回，同時對該院分管領導及醫保辦主任進行約談；取消孫某某醫保處方資格；將出借社保卡人員納入醫保黑名單，並將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。
值得注意的是，黨員領導幹部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月，山東省陽穀縣某醫院通過病歷造假騙取醫保基金。而該縣醫療保障局兩名幹部在審核相關住院單據時，沒有認真對待、不做深入調查，未能及時發現醫院的病歷造假行為，造成不良影響。最終，二人因為履職不到位受到處理。
3 監管體系不健全、部門聯動有待加強，打擊欺詐騙保需進一步加力
在“不忘初心、牢記使命”主題教育專項整治漠視侵害群眾利益問題中，中央紀委國家監委機關牽頭抓總，國家醫療保障局立足職能職責，嚴肅查處欺詐騙保行為，查處欺詐騙保定點醫療機構15.4萬家，追回醫保基金及違約金59.7億元。
“2020年，國家醫保局組織開展了對31個省區市和新疆生產建設兵團的91家定點醫療機構、56家經辦機構、40家經辦大病醫療保險的商業保險機構的監督檢查，查出定點醫療機構涉嫌違規金額合計5億多元。”國家醫保局基金監管司負責人介紹。
在多方面的努力下，2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上，生育保險參保人數2.4億人，建立了世界最大的全民醫療保障網。基本醫保基金收入2.4萬億元，支出2.1萬億元，累計結存3萬億元。
“但是，部分參保單位、參保人、醫藥機構、醫務人員、行業主管部門、監管機構等多方博弈，多方勾結串通騙保問題不容忽視。利益雙方或多方達成一致，結成攻守同盟，使得欺詐騙保問題更加隱蔽。”西南政法大學法學院教師李仲民介紹，騙取醫保最終損害的是每一個參保人的切身利益，其本質上是一種違法行為。
按照全國人大常委會關於欺詐騙保行為的立法解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。
“醫院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監管制度體系不健全、約束機制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫保定點醫院、定點藥店主觀認識方面的問題。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹，醫保基金監管點多面廣，內容涉及醫學、法律、審計等多個方面，加上監管法律基礎較為薄弱，醫療機構逐利動機依然存在、部門聯動有待加強等原因，醫保欺詐騙保案件才會頻頻出現。
4 合力構建全領域、全流程的醫療保障基金安全防控機制
“要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。”十九屆中央紀委四次全會對查處欺詐騙保等問題作出要求。十九屆中央紀委五次全會對持續糾治醫療領域腐敗和作風問題作出部署。 |
