按病種分組支付的實質是將複雜的看病過程用定額的方式標準化，使醫生的隨意性和自主性行為降至最低。而標準如何確立，則顯得尤為重要。一方面是固定的部分，即取往年各家醫院同一病種分組相關費用的平均值，另一方面是較為靈活的部分，由醫保機構和醫療機構通過談判來完成。
“定額付費其實就是增加看病費用的可監控性和可預測性，哪家醫院控制成本較好，得到的好處自然就多。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。舉例來說，如果北京市治療闌尾炎的平均費用是4000元，醫保機構據此定額，超出4000元的部分，醫院只能自行為患者埋單。這對看病費用高昂的醫院來說，是個不小的壓力。
讓公立醫院動起來
支付方式的改革確立了新的激勵機制，無論對醫院、醫務人員還是相關企業來說，都意味著掙錢方式的改變，適應過程無疑將是痛苦的。2003年從澳大利亞學習衛生事業管理歸國之後，胡牧就一直面臨同事和同行的抱怨，覺得他胳膊肘往外拐，幫著政府治醫院。利益將因此而受損的企業，也不甘財路被斷。“我們在研究DRGs的同時，企業也在研究，他們常常會把醫院的院長拉到國外去培訓，哪兒說DRGs不好，就拉到哪兒，讓醫院的院長們覺得用DRGs風險很大，醫療質量肯定會下降。”胡牧說，定額付費之後，企業生產的藥品和材料就用不了那麼多了，博弈的過程在所難免。
而起初，他完全沒有料想到推翻既有的支付方式會牽一發而動全身。2003年開始研究的時候，他覺得要在國內推廣非常容易，無非是把美國、澳大利亞、德國等國家的支付管理方式照搬過來。但實際操作起來，才發現並沒有那麼容易，細節往往決定了成敗。
“光是一個簽名的問題，就折射出從上到下的官本位。一份病歷科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師都在上面簽名，但是到底誰為這份病歷負責卻並不明確。手術可能還好一點，有術者，但是以我們的經驗來講，術者不重要，誰對這個病負責才重要。過去，主治醫師、住院醫師、實習醫生三級簽名，主治醫師就是負責者，但現在主治醫師變成了一個職稱。所有的簽字都是跟職務掛鈎而不是跟功能掛鈎。”胡牧說，這是在國內推廣按病種分組付費的體制性症結。支付方式的變更即管理模式的改革，數目字管理需要水平化的組織模式，而非垂直化的結構。在中國的醫院，職稱和職務劃分出的等級卻造成了僵化和權責不分，醫生的主動性便很難得到發揮。
胡牧本人即是這種組織模式的“犧牲品”。1994年，他從北醫三院的一名大夫變成了當時還叫做公費醫療辦公室的行政人員。此前，他已經在耳鼻喉科幹了16年。他的老師很不理解，40歲不到，正是向上攀升的黃金時段。“那時候，我幹任何事情總是有自己的想法，但常常被壓制，當時並不清楚是什麼原因，現在看來，就是這種組織模式造成的。”胡牧說，如果垂直化的管理不能得到改變，很難培養出好醫生。
“我們用了5年的時間解決評價的問題，從2008年開始，北京的所有醫院都能夠參照數據進行評價，又用了3年時間建立按病種分組付費的激勵機制，接下來就是組織模式，這個是最難的。”胡牧說。
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