在他看來，支付制度是公立醫院改革的引擎，組織模式會隨之而改變。醫院科室的劃分越來越細，可以說與按項目付費的方式不無關係。“能賺錢的都要求獨立出來，別人都得靠他們吃飯，CT、核磁、放射、B超不斷細分出來，實際上都是影像學的東西，在國外都是不分的。而我們的醫院誰能賺錢就獨立出來，都是由資本所引導。”胡牧說，組織模式也是因為支付方式而形成。在實行定額之後，應該是一點一點合併、消減的過程，一切都會動起來。
承認現存利益格局
今年4月8日，發改委、衛生部下發《關於開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國範圍的按病種收費方式改革；5月31日，人社部在此基礎上提出《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在內的40個城市被列入首批醫保付費方式改革的試點地區。支付制度必定會成為“十二五”期間醫藥衛生體制改革的重點內容。在社科院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，這是其他方面的改革難以推進情況下的路徑選擇，頗有“曲線救國”的意味。
2009年新醫改伊始，設定了3年路線圖：實現全民醫保、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、推進公立醫院改革試點。在新醫改即將收官之際，反觀其進行的力度，硬件和外圍都已基本建立，這向來是最容易實現的部分。而當改革開始涉及人事、政事，則勢必面臨盤根錯節的權、利之爭。公立醫院改革作為新醫改的重頭戲，自2010年2月啟動試點後，便是在這種複雜的局面中徘徊。
“新醫改3年，只是讓大家知道哪條路走不通，公立醫院和縣級醫院改革基本上沒有動。”朱恒鵬說。目前正在著手試點的公立醫院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不確定性；直接推行“醫藥分開”阻力很大，新醫改方案事實上擱置了“醫藥分開”改革。“醫藥分開”的前提是消除“以藥養醫”制度，替代性的辦法只能是兩種：一種是“以醫養醫”，然而提高醫療服務的價格，無論政府、部分學者還是老百姓都不支持，擔心藥品價格沒有降下來，而醫療服務價格又漲上去，造成更重的負擔；另一種是“財政養醫”，但是各級政府付不起，也會產生回到“大鍋飯”的風險。
“醫療服務價格不敢漲，‘財政養醫’行不通，‘醫藥分開’就很難做到。這麼糾纏下去就沒法走了，醫保付費機制就可以避開這個矛盾，不再糾纏於醫療服務價格應不應該漲、藥價能不能降。”朱恒鵬說，在只能承認現存利益格局的條件下，醫保支付方式會產生較小的利益調整和衝突，使得符合患者利益的做法也符合醫療機構及醫生的利益，醫療機構及醫生在追求自身利益的同時也最大化地實現了患者利益，從而帶動其他方面的改革、盤活全局。從這個意義上來說，重建醫療機構及醫生的激勵機制是新醫改成功的關鍵。 |
