以太和縣多家醫療機構涉嫌欺詐騙保問題為例，按照《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》等有關規定，根據醫院層級不同，城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例從70%至85%不等。
“事實上，醫院的收入不止這一筆，通過替換藥品、虛假手術所產生的剩餘藥品以及一次性醫療耗材會重新入庫，這也是一筆不小的收入。”辦案人員說，而這些不法收入中的一小部分就用來支付給中介和假患者。一個流程下來，醫院、中介、假患者都撈到了油水，老百姓的醫保基金卻在兜兜轉轉中被騙走了。
不止如此，醫療保險體系涉及醫療服務供應方、醫療服務需求方以及醫療保險基金管理部門等多方主體，環節多、鏈條長，風險點多、監管難度大，騙保行為花樣眾多。
“2020年以來，通過專項治理和飛行檢查，發現了諸多醫療機構違規違法問題，涉及內外勾結騙取醫保基金行為。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹，比如醫療機構及其工作人員虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，與參保人員共同騙保，或者醫療機構及其工作人員為參保人員提供虛假發票騙保，或者醫療機構及其工作人員為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇騙保等等。
2 個別黨員幹部和公職人員參與其中，內外勾結騙取醫保基金
“依那西普的單支價格非常高，通過門診自費購買經濟壓力比較大，我便想著通過住院的方式結算依那西普的費用。”在公職人員參與的騙保中，類似柴多這樣利用職務便利監守自盜的並不少見。
柴多，青海省第五人民醫院原院長，任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫院藥房了解得知醫院未採購該藥品後，便安排醫院購進依那西普藥品。 |
