在取得成效的同時，也應看到，當前醫保監管力量依然不足，監管執法體系尚不健全，各方監管責任有待進一步落實，醫保基金監管形勢依然嚴峻複雜。雖然個別定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監管難度加大。異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫保基金監管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機制，引導醫療機構自我管理，與醫保經辦機構相向而行。例如，北京醫保經辦機構將打造管理重心由事中和事後向事前轉移、實施主體由經辦機構向定點醫藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規則，以智能化信息系統為載體，以知識庫、規則庫為依據，鼓勵醫療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規費用、不予處罰的基金管理新機制。
為織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。
第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核系統，加強事前提醒、事中審核、事後核查的全過程管理。
第二，加強日常核查，強化行為規範。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。
第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施掛鈎，引導定點醫藥機構自主自律自我規範。
第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規範審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。
飛行檢查是一把“利劍”
飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫保基金監管中取得哪些積極成效？
孔凡純(黑龍江省醫療保障局飛行檢查督察員、基金監管處處長)：飛行檢查是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。近年來，國家醫保局聯合多個部門持續組織開展飛行檢查，取得積極成效。
國家醫保局2019年開始探索建立飛行檢查機制，在有關部門配合下，4年來累計查出涉嫌違法違規資金43.5億元。2022年組織了24個飛行檢查組，完成了對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢和赴23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫療機構，包括三級公立醫院40家、三級民營醫院3家、二級以下民營醫療機構5家。發現普遍存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；43家存在將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算；39家存在過度診療、過度檢查、超量開藥等。
醫保基金安全穩定運行事關每一位參保人的切身利益。近年來，飛行檢查經過不斷摸索和創新，法治思維不斷樹牢、檢查程序日臻完善、協調聯動更加緊密、震懾效果卓有成效，已成為醫保領域行之有效的監管手段，對維護醫保基金安全、守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”起到重要支撐作用。例如，在開展國家和省級飛行檢查實踐中，黑龍江省總結了“忠誠擔當，敢於亮劍，精益求精，迎難而上，嚴明紀律，抵制誘惑，團結協作，共護基金”的飛檢精神，突破一個又一個難題，啃下一塊又一塊硬骨頭。
為進一步規範飛行檢查工作，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》於今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。
在飛行檢查制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性。主要採取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前作出應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般採取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助於更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業化程度。飛行檢查組成員來自於多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的復合化程度較高，有助於實現“穿透式”“深入式”監管。四是實施規模化集中化檢查。飛行檢查組內一般設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化檢查，有利於提升飛行檢查效率和檢查結果質量。
在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢查地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的人員以醫保部門為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。
在飛行檢查啟動條件方面，主要有四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點以及著力解決醫保領域典型性、頑固性、複雜性和區域性問題的作用，強調發揮“利劍”震懾的功能效應。
近日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關於開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。國家醫保局會同有關部門將於8月至12月對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領域，時間範圍為2021年、2022年醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。
飛行檢查是一把“利劍”，體現的是一份責任、一種精神。醫保系統把飛行檢查作為檢驗能力作風建設成果的考場，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，直達市縣，不以機構大而破規，不以問題小而姑息，切實肩負起醫保基金監管責任，生動詮釋了“功成不必在我，功成必定有我”的擔當精神。
來源：經濟日報
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